• Квалифицированные адвокатские и юридические услуги в Испании. Более 20 лет практики - наши лучшие гаранты!
  • Наши адвокаты всегда найдут лучший выход из самой сложной ситуации, а Ваши права будут максимально защищены.
  • Мы очень дорожим каждым нашим клиентом и гарантируем высочайшее качество оказываемых юридических услуг.
  • Клиенты по достоинству ценят высокий профессионализм сотрудников, надежность и деловую репутацию нашей компании.
  • Представительство интересов клиентов нашей компании осуществляется во всех инстанциях и судебных органах Испании.


Врачебные ошибки
 
и компенсации за их причинение




Профессиональная деятельность медицинских работников характеризуется повышенным риском.

С одной стороны, медицинские работники рискуют собственным здоровьем и жизнью, с другой – существует риск неблагоприятного исхода медицинской помощи для пациента, т.е. дефект оказания медицинской помощи (МП).

В процессе оказания медицинской помощи больному врач берет на себя как моральную, так и юридическую ответственность за качество и последствия своих действий. Неблагоприятный исход лечения как наиболее вероятная причина обращения пациента (либо его родственников) с жалобой или в суд может наступить вследствие врачебной ошибки, противоправных действий врача, несчастного случая.


Во взаимоотношениях медицинских работников и пациентов усматривается двойственность и определенные противоречия. С одной стороны, медицинские работники должны защищать интересы пациентов, но с другой - они сами требуют защиты от пациента, особенно в случаях возникновения дефекта оказания МП, жалобы или судебного иска.

Данное противоречие во всех цивилизованных странах является неизбежным спутником развития современной медицины, внедрения новых технологий, роста правосознания пациента.


В связи с формированием гражданско-правовых отношений между производителем и потребителем медицинских услуг возникает юридическая, в том числе имущественная, ответственность за негативные результаты лечения, за вред, причиненный здоровью.

Врач, осуществляя свою профессиональную деятельность, постоянно подвергается риску применения к нему подобных санкций. Это вызвано тем, что успехи медицинской науки привели к непомерному росту ожиданий, которые возлагает население на врача, а также к значительному усложнению медицинских технологий.

Участились случаи труднопредсказуемых аллергических реакций, а само применение инструментальных методов диагностики порой представляет потенциальную опасность для здоровья пациента. Кроме того, расширилась осведомленность населения о своих правах, повысилась требовательность к соблюдению врачами положений медицинской и общечеловеческой этики.


Зарубежная статистика и финансовые потери

Удельный вес дефектов оказания МП и врачебных ошибок достаточно велик. По данным Института медицины Национальной академии наук США, вследствие предотвратимых медицинских ошибок в американских больницах ежегодно погибают от 44 до 98 тыс. человек, и по этому показателю врачебные ошибки занимают 8-е место в списке основных причин смерти.

При этом в отчете учитывали только признанные всеми (доказанные) неблагоприятные последствия ошибочных вмешательств, произошедшие случайно или непреднамеренно и повлекшие за собой смертельный исход. На самом деле медицинские ошибки встречаются значительно чаще. Целенаправленные исследования в госпиталях США демонстрируют, что неблагоприятные реакции случаются у 10 % пациентов.

 
Анкетирование врачей в Испании показало, что каждый второй респондент (59% отмечает в своей практике случаи, которые могли, по их мнению, закончиться обращением пациентов в суд, но лишь у 9% врачей они решались в судебном порядке, у 43 % подобные случаи были урегулированы без участия судебных органов, а у 28 % остались без внимания со стороны пациентов.

Эти данные лишний раз свидетельствуют о низком правосознании населения и об отсутствии реальной системы защиты прав как пациентов, так и медицинских работников.

Неудивительно, что 53% опрошенных врачей выбирают более безопасную, хотя и менее эффективную тактику лечения, отдавая предпочтение более знакомой методике терапии вне зависимости от особенностей случая, и лишь 28% респондентов используют методы лечения, рискованные по технике исполнения, но более эффективные в экстренной ситуации.


По данным некоторых испанских социально-гигиенических исследований, расхождения диагнозов, поставленных пациенту в поликлинике и в стационаре, имеются в 30 -35% случаев даже в столичных медицинских учреждениях.

В Испании с помощью статистического наблюдения вычислена вероятность риска врачебной ошибки для каждого среднестатистического врача – 37%, для хирурга – 50%, для акушера-гинеколога – 67%. Немалое количество жалоб приводит к выплате врачами денежных компенсаций по решению суда или до судебного разбирательства по взаимному соглашению сторон. Размеры таких компенсаций бывают весьма значительны.

При их расчете учитывается не только физический и моральный ущерб, но и утраченный потерпевшим заработок, который тот имел либо определенно мог бы иметь, а также дополнительно понесенные расходы, связанные с восстановлением здоровья.

Так, в Испании средняя величина присуждаемой компенсации за ущерб, нанесенный при медицинском вмешательстве в 2005 году составляла 600.000 €. Только в 2001 – 2009 гг. общее количество выплат пациентам в качестве компенсации достигло 40,5 млн.€.


Классификация и дефиниции

Под дефектом оказания медицинской помощи понимают ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации процесса оказания МП, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства.

Существует два основных вида классификации дефектов оказания МП:

1) классификации, фиксирующие этапы ее оказания (стационарный, внестационарный, эвакуации, диагностики, лечения) или причины, вызвавшие дефекты оказания МП (неправильная транспортировка больного, несвоевременно оказанное лечение, неправильный выбор методов лечения и т.д.);

2) классификации, содержащие правовую оценку дефектов оказания МП. По некоторым видам дефектов оказания МП существуют соответствующие рубрики («Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств») и («Осложнения медицинских вмешательств»).

Близким и по сути идентичным понятием по отношению к дефектам оказания МП является ятрогения. Ятрогения (ятрогенная патология) – это дефект оказания медицинской помощи, выраженный в виде нового заболевания или патологического процесса, возникшего в результате как правомерного, так и неправомерного осуществления профилактических, диагностических, реанимационных, лечебных и реабилитационных медицинских мероприятий (манипуляций).

В связи с этим наиболее приемлемой является следующая классификация дефектов оказания МП, представляющая собой прямое следствие медицинского вмешательства (ятрогении, ятрогенные патологии):

1) умышленные ятрогении (умышленный дефект) – дефекты оказания МП, связанные с умышленным преступлением;

2) неосторожные ятрогении (неосторожный дефект) – дефекты оказания МП, содержащие признаки неосторожного преступления;

3) ошибочные ятрогении (медицинская ошибка) – дефекты оказания МП, связанные с добросовестным заблуждением медицинского работника, не содержащие признаков умысла или неосторожности;

4) случайные ятрогении (несчастный случай) – дефекты оказания МП, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств при правомерных действиях медицинских работников.

По нашему мнению, важно дифференцировать неуправляемые (неизбежные) дефекты оказания МП, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств, атипичным течением заболевания и т.д., и дефекты оказания МП с управляемой степенью риска (связанные с квалификацией врача или неосторожными, умышленными его действиями).

Эти виды дефектов оказания МП могут быть устранены при соответствующей организации лечебного процесса (усиление контроля, систематическое повышение квалификации медицинского персонала, внедрение новых технологий и т.д.).


В медицинской и юридической литературе содержится более 60 определений понятия «медицинская ошибка», в то время как в законодательных актах многих стран это понятие отсутствует.

В интегрированном виде медицинская ошибка – случайное причинение вреда жизни или здоровью пациента, вызванного ошибочными действиями или бездействием медицинского работника, характеризующимися его добросовестным заблуждением при надлежащем отношении к профессиональным обязанностям и отсутствии признаков умысла, халатности, небрежности либо неосторожности.


Обычно под врачебной ошибкой подразумевается добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или результат атипичного течения заболевания либо недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества. Различают субъективные и объективные причины медицинских ошибок.

К субъективным причинам медицинских ошибок относятся недоучет или переоценка клинических, лабораторных и анамнестических данных, заключений консультантов, недостаточная квалификация врача, неполноценное и (или) запоздалое обследование больного, недооценка тяжести его состояния.

К объективным причинам медицинских ошибок относят кратковременность пребывания пациента в клинике, тяжесть состояния больного, трудности диагностики из-за атипичности течения, недостаток материальных ресурсов и лекарственных средств, поздняя госпитализация больного или его алкоголизация, недостаточный уровень знаний в медицине о сути патологического процесса.



Правовые аспекты профессиональной ответственности
 
Деятельность врача с древнейших времен довольно жестко регламентировалась посредством различного рода социальных норм.

В наши дни в некоторых странах существует практика заключения между врачом и пациентом медицинского контракта, где предусматриваются конкретные меры, которые будут применены в случае причинения вреда пациенту или неисполнения заключенного контракта.

Многие развитые страны мира (США, Франция, Италия, Испания и др.) имеют в своем национальном законодательстве о здравоохранении так называемые медицинские, или врачебные кодексы, нормы которых регулируют отношения между медиками, пациентами и их родственниками, профессиональные отношения медиков между собой, с администрацией и государственными органами.


Однако независимо от того, заключен ли такой контракт, на врачей, как и на всех граждан, распространяется действие положений гражданского и уголовного законодательства, предусматривающих те или иные санкции за нанесение увечья или иного вреда здоровью и за причинение имущественного и морального ущерба другому лицу. В большинстве случаев эти санкции сводятся к выплате денежной компенсации, соответствующей размерам нанесенного ущерба.

Ответственность за неисполненные или ненадлежащим образом исполненные обязательства несет медицинское учреждение. При осуществлении МП медицинский работник является субъектом оказания помощи, а учреждение, с которым он связан трудовыми отношениями, является субъектом ее предоставления.

Неблагоприятные для здоровья пациента последствия профессиональных действий медицинского работника влекут как его персональную ответственность (в том числе уголовную), так и имущественную (гражданскую) ответственность учреждения, в котором он работает.


Неблагоприятные последствия для здоровья пациента могут наступить вследствие действий не только врача, но и другого медицинского персонала (например, фельдшера, медсестры), и тогда можно говорить о медицинской ошибке.

С юридической точки зрения среди врачебных ошибок необходимо различать противоправные виновные деяния медицинских работников (учреждений) и случаи причинения вреда пациенту при отсутствии вины. В первом случае правонарушение (преступление, проступок) влечет за собой уголовную, дисциплинарную, гражданскую ответственность, во втором – отсутствие вины и ответственности.

Судебная практика признает отсутствие вины лечебного учреждения (сотрудников), и юридическая ответственность не наступает, если медицинский персонал не предвидел и не мог предвидеть, что его действия причинят вред здоровью пациента.

Важно, однако, подчеркнуть, что наличие в практике ненаказуемых врачебных ошибок не означает «правомочия» на повреждение здоровья. Медицина обязана оказывать помощь больному во всех случаях, руководствуясь единственным стремлением к благоприятному исходу, не прикрываясь понятием врачебной ошибки, а стремясь исключить ее.


Испанское законодательство устанавливают четыре условия наступления ответственности: фактор вреда здоровью, неправомерность действий, прямая причинная связь между ними, вина.

Для констатации небрежности испанский суд требует от эксперта обосновать такие ее признаки, как существенный недостаток знаний, внимательности, особое безразличие к безопасности пациента, обусловленные невежеством в выборе средств диагностики и лечения, недостатком навыков владения оборудованием или даже отказом уделить пациенту надлежащее внимание.

Испанский комментарий к Уголовному кодексу и руководство по уголовному праву определяют преступную небрежность («negligencia») как ситуацию игнорирования существенного и неправомерного риска, о котором субъект не знал, хотя должен был знать. Преступная неосторожность («dejadez») определяется как ситуация игнорирования существенного и неправомерного риска, о котором субъект знал, игнорировал его сознательно и продолжал опасное поведение («преступное легкомыслие» по российскому законодательству).


Ошибки, возникающие у врачей при наличии объективных причин, должны быть ненаказуемы для врачей – не должностных лиц, тогда как ошибки, обусловленные субъективными причинами, должны предусматривать персональную ответственность врачей.

Причины, обусловливающие возникновение дефектов оказания МП и врачебных ошибок, могут быть разделены на следующие виды:

1. Неоказание помощи больному медицинским работником, в том числе необоснованный отказ.

2. Ошибки при диагностике заболеваний.

3. Ненадлежащее оказание медицинской помощи.

4. Нарушение прав пациентов.

5. Ошибки при экспертизе трудоспособности.

6. Несоблюдение санитарно-эпидемического режима.

7. Нарушения учета, хранения и использования лекарственных средств.

8. Нарушение техники безопасности.

9. Нарушения в процессе транспортировки больных.
 

Одной из наиболее частых причин врачебных (медицинских) ошибок является неправильная идентификация пациента и недоступность информации о его особенностях (непереносимость лекарственного средства, сопутствующие заболевания). Именно из-за этого вводят не те лекарственные средства, нарушают технику инъекций, удаляют не тот зуб и т.п.

К подобным ошибкам относятся инфузии не тех препаратов или сделанные в неверное место, операция не на том объекте, повреждения в ходе операции, ожоги, пролежни и т.д.

Показано, что в Испании обвинительные приговоры по медицинским ошибкам в основном обусловлены дефектной катетеризацией крупных сосудов (18%), дефектом ведения наркоза (18%), ненадлежащей организацией лечебно-диагностического процесса (18 %), перфорацией матки (12 %), липоксацией в амбулаторных условиях (12,9%), ненадлежащим ведением родов (11%).


Среди причин роста числа медицинских ошибок следует выделить внедрение новых медицинских, в том числе инвазивных, технологий, падение престижа врачебной профессии, недостаточную квалификацию медицинских работников.

Одной из причин, обусловливающих врачебные ошибки, является то обстоятельство, что объем медицинской информации настолько велик, что не может быть усвоен одним человеком, так как количество известных заболеваний превышает 10 тыс., симптомов и синдромов – 100 тыс., операций и их модификаций, лабораторных, цитологических, биологических, клинических и других методов диагностики — десятки тысяч.

Среди объективных (внешних) факторов, влияющих на вероятность неблагоприятного исхода в лечении больного, необходимо назвать несвоевременность медицинского вмешательства, неправильность и неадекватность выбора метода лечения, состояние больного в момент поступления, особенности течения заболевания, качество диагностики и т.д.

В отношении субъективных (внутренних) факторов, влияющих на вероятность неблагополучного исхода, первое место отводится квалификации врача.

Далее (в убывающей последовательности) идут уровень его общемедицинских знаний, стаж работы по специальности, эмоциональное состояние, неуверенность или, наоборот, излишняя самоуверенность, физическая выносливость.


Предотвращение и профилактика врачебных ошибок

К сожалению, во многих странах медицинские работники стремятся скрыть информацию о своих ошибках. Это происходит прежде всего потому, что традиционно подобная информация использовалась для наказания.

Открытое обсуждение медицинских ошибок с целью обнаружения и устранения их причин (а не людей, совершивших ошибки) возможно только через изменение культуры профессиональной деятельности и большей открытости по отношению к пациентам.


Союз медицинских защитников Испании, оказывающий врачам юридическую помощь, поддержал политику открытого признания ошибок. Оказалось, что такая практика приводит к существенному (примерно наполовину) снижению частоты исков к медицинским работникам и организациям.

За рубежом созданы и работают специальные программы, цель которых — обучение врачей управлению своим поведением, направленное на снижение риска привлечения к ответственности . После прохождения данных программ вероятность предъявления исков к анестезиологам снижалась с 18,8 до 9,1 %, а вероятность удовлетворения иска – с 14,6, до 5 %; для акушеров-гинекологов: с 23,3 до 15,2 % и с 11, 6 до 4,2 % соответственно.

В Испании для получения лицензии врачи обязательно должны участвовать в образовательной программе по снижению риска дефектов. Альтернативой идеологии корпоративности и «оборонительной медицины» стало стремление медицинской общественности исследовать и разъяснять населению, что неблагоприятный исход возможен даже у «идеального» врача и в «идеальных» условиях, а также вести другую работу в духе сотрудничества с пациентом.

В зарубежной практике продолжается переход к комплексной оценке адекватности оказания медицинской помощи пациенту по совокупности критериев, объединенных в понятие «стандарт лечения». Соответствие действий врача этим стандартам освобождает его от ответственности в случае неблагоприятного исхода лечения.

Арсенал приемов профилактики риска врачебных ошибок включает сертификацию и лицензирование, внедрение протоколов (стандартов) диагностики и лечения, введение стандартных форм письменного информированного согласия пациента на проведение тех или иных процедур, увеличение норматива времени, выделяемого на одного пациента, систематическое повышение квалификации медицинских работников и т.д.

Страхование профессиональной ответственности

В Испании широко используется практика предъявления гражданских исков к врачам с требованиями выплаты денежной компенсации за причиненный ущерб.

Потребность в страховании ответственности медицинских работников продиктована тем, что они объективно оказывают влияние на состояние здоровья пациента через диагностические исследования, терапевтические процедуры, хирургические вмешательства, и если пациент докажет, что действиями медицинского работника его здоровью нанесен ущерб, виновник должен его возместить.

Естественно, обычный практикующий врач не в состоянии выплачивать компенсации, достигающие достаточно больших сумм. Поэтому в развитых государствах широкое распространение получили различные системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Страхование профессиональной ответственности врача оформляется специальным полисом, в котором подробно формулируются основные и дополнительные условия страхования.

Приобретение полиса по страхованию профессиональной ответственности гарантирует врачу, что страховая компания берет на себя защиту его интересов в судебных процессах и выплату компенсаций по тем искам, которые могут быть ему предъявлены. В настоящее время популярны общества взаимного страхования за счет членских взносов ее участников.


Увеличение расходов врачей на страхование их профессиональной ответственности повлекло за собой удорожание медицинского обслуживания и развитие так называемой «защитной медицины». Чтобы избежать судебного преследования в случае неудачного исхода, врачи стали отказываться от использования приемов, связанных со значительным риском, даже в тех случаях, где такой риск необходим.

В то же время они начали злоупотреблять назначением дорогостоящих процедур и анализов, чтобы обезопасить себя от обвинений в недостаточной внимательности к пациенту.


Такая «защитная медицина» привела к еще большему удорожанию медицинского обслуживания, вызвала излишние затраты на здравоохранение и не способствовала повышению качества медицинской помощи.

Все большую остроту приобретает вопрос о том, в каких случаях и кто будет выплачивать компенсацию: поставщик медицинской помощи или страховая компания, система социального страхования либо фонды компенсация ущерба пациентам, финансируемые взносами врачей и (или) пациентов, или государство.

Для облегчения медикам бремени растущих взносов за полисы по страхованию профессиональной ответственности правительство Испании ввело государственную систему страхования ответственности, которая охватывает врачей (за исключением семейных) и стоматологов, работающих в больницах и других медицинских учреждениях общественного сектора здравоохранения.

Согласно этой системе, компенсацию за ущерб, причиненный при медицинском вмешательстве, выплачивают те медицинские учреждения, в которых работают врачи, виновные в причинении ущерба. Это усилило контроль со стороны руководства медицинских организаций за работой персонала.


Как правило, споры о возмещении ущерба, понесенного в результате медицинского вмешательства, разрешаются в судебном порядке. Это всегда сопряжено с достаточно сложной и длительной процедурой судебного разбирательства и эмоциональным напряжением как со стороны пациента (истца), так и со стороны медицинского работника (ответчика) и администрации лечебно-профилактической организации.

Практика юридической и судебно-медицинской оценки неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи свидетельствует, что в 33–58% случаев неудовлетворенности пациента медицинским обслуживанием при последующей экспертизе медицинская помощь оценивается как надлежащая.


В зарубежной медицинской практике доля подобных случаев составляет от 53до 59 %. В то же время многие из этих инцидентов можно было бы избежать, освободив персонал ЛПУ от непродуктивного разрешения конфликта в суде, а судебно-медицинских экспертов – от сложной комиссионной процедуры оценки качества медицинской помощи.

Зарубежные медики давно убедились, что цена жалобы, выходящей за пределы клиники, начинает неуклонно увеличиваться, обрастая судебными, экспертными и другими издержками. Кроме экономических потерь, возникающих при конфликтах в сфере медицинского обслуживания, нельзя игнорировать моральные издержки, которые несут обе стороны, что в конечном итоге ведет к удорожанию и снижению качества медицинской помощи.


Для облегчения пациентам доказательства того, что причиной ущерба является именно медицинское вмешательство, за рубежом широко используется система компенсации понесенного пациентом ущерба, не требующая поиска конкретных виновников и доказательства их вины, что особенно затруднительно для пострадавшего. Она основывается на концепции ответственности без вины (no fault liability).

Страхования профессиональной ответственности медиков она не подменяет, но дополняет его, способствуя удовлетворению интересов пациента.

Концепция исходит из того факта, что определенная часть случаев причинения ущерба пациенту в ходе медицинского вмешательства не связана с проявлениями халатности, преступной небрежности или с ошибочными действиями медицинского персонала, но может быть объяснена неблагоприятным стечением обстоятельств, непредвиденной реакцией организма пациента и прочими непредсказуемыми факторами, вследствие чего понесшего ущерб пациента можно считать пострадавшим от несчастного случая.


Концепция компенсации ущерба без доказательства вины причинителя вреда находит довольно широкую поддержку у медицинской общественности многих стран. Одной из главных причин этого является то, что страхование профессиональной ответственности как социальное и медицинское страхование способствует укреплению чувства защищенности и врача, и пациента.

Мониторинг и базы данных

За рубежом потребность в мониторинге нежелательных исходов медицинской помощи стала ощутима в 1980-х годах, а уже в 1992 г. получила практическое воплощение в Испании в виде электронного банка данных. Аналогичные исследования ведутся во Франции и некоторых других странах.

В связи с резким ростом правовой активности пациентов в 80 – 90-х годах потребность в этой информации увеличилась, но сбор ее рутинными средствами малоэффективен. Однако и органы управления здравоохранением, и общественные медицинские организации не пренебрегают заявлениями пациентов и анонимными заявлениями врачей, допустивших ошибки.


Достоверная информация по всем аспектам проблемы неблагоприятных исходов оказания МП особенно важна для судебной практики по гражданским искам пациентов к ЛПУ, поскольку процесс современных судебных прецедентов нуждается в высококачественной и полной судебно-медицинской экспертизе.

Формирование судебной практики во многих случаях может протекать дефектно из-за недостатка объективной информации у судей о медицинских инцидентах. В связи с этим восполнить ее результатами мониторинга не просто полезно, но и необходимо.